Klinische ervaringen met (groeps)muziektherapie bij chronisch psychotische patiënten
Lezing gegeven voor het Wereldcongres van Muziektherapie te Oxford in 2002 en het Eerste Vlaamse Congres voor Geestelijke Gezondheid te Antwerpen op 12 en 13 september 2002.
Marc De Hert, psychiater, is Medisch Directeur (St. Alexius Psychiatrisch Hospitaal, Elsene) en afdelingshoofd van de therapeutische afdeling voor psychotici in het U.C. St. Jozef, Kortenberg. Hij publiceerde in verscheidene belangrijke psychiatrische tijdschriften en heeft reeds enkele boeken op zijn naam.
Erica Bourgois werkt momenteel op twee afdelingen van het U.C. Sint-Jozef, Kortenberg: de psychoanalytische afdeling voor mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis en de afdeling voor chronisch psychotische mensen. Zij is stagebegeleider in de opleiding voor muziektherapie en eindverantwoordelijke van de Nieuwsbrief van de Beroepsvereniging voor Muziektherapie.
Sint-Monika voorziet in een gestructureerd behandel- en rehabilitatieprogramma voor 36 relatief jonge mensen met een langdurige psychotische stoornis. In de meerderheid van de gevallen hebben patiënten de diagnose schizofrenie of schizo-affectieve stoornis. Het team bestaat uit de verantwoordelijke psychiater, geneesheer psychiater in opleiding, twee psychologen waarvan één met een specifiek coördinerende opdracht naar het therapeutisch aanbod van de afdeling, een ergotherapeut, een muziektherapeut, een psychomotorisch therapeut, een vrijetijdsbegeleider, een kooktherapeut, een verpleegkundigenteam. Patiënten volgen op de afdeling een gestructureerd therapeutisch programma in groepen van een 10-tal patiënten. Er wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met de individuele noden en mogelijkheden van de patiënt.
In het definiëren van chroniciteit vinden we een aanwijzing bij Bachrach in de drie D's van chroniciteit: diagnosis, duration, disability. Het gaat dus om personen met een majeure psychiatrische aandoening met een langdurige ziektegeschiedenis en zekere beperkingen op het vlak van functioneren. Een belangrijk kenmerk van chronische patiënten is het gebrek aan een stabiele identiteit en stabiel zelfbeeld. Dit gebrek aan identiteit buiten de eigen waanwereld van de psychoticus, draagt bij tot het chronische gevoel van angst en paniek dat veel patiënten voelen.
Deze patiënten roepen vaak negatieve gevoelens op bij hun therapeuten. Daarom staan ze bekend als moeilijke patiënten. Het evacueren van chronische afdelingen en het creëren van dagbehandelingscentra is een belangrijke stap voorwaarts. Het feit dat we chroniciteit evenzeer buiten de kliniek zien opduiken toont aan dat we dit fenomeen niet exclusief mogen zien als een sociale handicap als gevolg van een langdurige hospitalisatie. Sterker nog, de vorige vooringenomenheid om alle psychotici binnen een instituut te houden mag niet vervangen worden door een nieuwe vooringenomenheid, die hen kost wat kost erbuiten houdt (Bachrach, 1982 en 1984; Holman & Wenninck, 1985).
De beschrijving 'new chronics' verwijst naar een groep psychotische patiënten tussen 20 en 40 jaar, die regelmatig ontslaan en opnieuw opgenomen worden. Deze groep wordt beschouwd als een nieuwe psychiatrische eenheid, die, samen met anderen, ontstaan is vanuit een vaak verkeerd begrepen deïnstitutionalisering. Deze patiënten redden het niet alleen buiten het ziekenhuis, kunnen vaak niet binnen het ziekenhuis gehouden worden en onderbreken vaak hun behandeling als outdoor-patiënt.
Structurerende therapie dient tweezijdig te werken. Enerzijds tracht men structuur van buitenaf te introduceren, anderzijds verwijst structurerende therapie naar het proces van intrapsychische structuur die men (opnieuw) hoopt te induceren. De steunpunten zijn de volgende : ondersteunende medicatie, ondersteunende omgeving, steun-figuur, ondersteunende familie. Hieruit mag blijken dat steun een sleutelwoord in de behandeling vormt. De principes die de psychotherapeut tracht te hanteren beschrijft Dirk Baro als volgt. De therapeut wordt ervaren als een 'gever', geen 'nemer'. Hij tracht discussies te vermijden over de juistheid van informatie die de patiënt hem geeft. Een belangrijke taak voor hem is het doorgeven van informatie, zowel aan de patiënt als aan zijn familie. Werken rond rouwen voor verloren of niet bestaande mogelijkheden binnen een vertrouwensrelatie, kan de patiënt in staat stellen langzaam zijn zelfbeeld aan te passen aan de eigen reële mogelijkheden. In het programma zijn enkele uren voorzien voor groepspsychotherapie. De groepstherapie wordt evenzeer gekenmerkt door ondersteuning die zorgvuldig wordt afgewogen, gedeeltelijk directief, gedeeltelijk in verantwoordlijkheidsdelende stijl. Deze houding is gebaseerd op de ervaring dat een te hoge emotionele betrokkenheid van psychotici in groep gemakkelijk leidt tot een hervallen in acute psychotische symptomatologie.
Deze kenmerken vinden we ook terug in de (groeps)muziektherapie.
Lieve Billiet beschrijft psychoanalytische psychotherapie met New Chronic psychotische patiënten. De benadering in hun Nachthospitaal is eerder georiënteerd naar care dan cure. De patiënt zal de psychotherapie, waarvoor hij een zeker engagement moet tonen, eerder ondergaan dan actief te participeren. Haar ervaring is dat veel patiënten op zoek zijn naar een plaats waar ze over hun persoonlijke geschiedenis kunnen praten op hun manier, hoe zij die beleven. De psychotherapeut erkent het belang voor de patiënt van dit (herhaaldelijk) vertellen. Ook al brengt de patiënt steeds hetzelfde verhaal, toch kan dit een ankerpunt betekenen in zijn persoonlijke geschiedenis. Iets wat betekenis geeft aan wie hij is, een antwoord op zijn existentiële vragen.
'Men zou kunnen zeggen dat de psychoticus zich permanent ophoudt in de symbiotische ruimte die als kenmerkend voor de muziek werd beschreven.
Psychotici ontwikkelen een zeer merkwaardige en ambigue relatie tot de muziek. Ofwel versmelten ze zodanig met de muziek of het muzikale spel dat ze zich er haast niet meer uit kunnen losmaken, ofwel blijven ze een ongeïnteresseerde en onberoerde buitenstaander. De muziek als transitionele ruimte. Hoe 'fusioneel' en regressief de muziek ook is, ze heeft ook een communicatieve waarde. De psychoticus die zich in zijn autistische wereld heeft teruggetrokken, is soms nog moeilijk met woorden te bereiken. De muziek als non-verbaal medium en als regressief object geeft niet alleen op een meer evidente wijze toegang tot de wereld van de psychose, tegelijkertijd is ze het middel bij uitstek voor de psychoticus om zich te kunnen uitdrukken.
Tijdens de muzikale regressie is het belangrijk dat de muziektherapeut die de psychoticus begeleidt, in een muzikale rêverie eveneens partieel regresseert. Dat is wellicht het meest specifieke muziektherapie-element in het werken met psychotici.
Muziektherapie biedt de patiënt de mogelijkheid de voor hem beangstigende en ondraaglijke belevingen op muziekinstrumenten uit te drukken. De patiënt krijgt de kans om zijn onvermogen om met deze belevingen om te gaan toch vorm te geven, daarmee de mogelijke defensie van het zwijgen vermijdend.
Een belangrijk muziektherapeutisch fenomeen bij psychotici in vrije groepsimprovisaties is de behoefte aan ontlading.'
Deze beschrijving geeft duidelijk weer hoe de psychoticus en dus ook de chronisch psychotische patiënt in de ruimte van de muziek vertoeft.
Tijdens hun verblijf krijgen alle patiënten eenmaal groepsmuziektherapie per week aangeboden. In de onthaalfase wordt men uitgenodigd om kennis te maken met de therapeut, het lokaal, de instrumenten, de werkwijze van de actieve en de receptieve muziektherapie. Dit INTAKE-moment is belangrijk om de drempel naar het onbekende te verlagen, maar eveneens om eventuele heersende misvattingen te ontkrachten, zoals een noodzakelijke muzikale voorkennis. Dit individueel gesprek werkt voor sommigen ook aanstekelijk om hun verhaal te vertellen, maar dan aan de hand van de muzikale belevenissen in hun leven. Ze vertellen hun voorkeur voor bepaalde muzikale genres en laten de therapeut vaak reeds toe zich een beeld te vormen hoe de patiënt het best te bereiken is via muziek.
Dit individueel contact kan resulteren in een individuele therapie, waarbij de patiënt de kans krijgt zijn persoonlijk verhaal te vertellen via muziek. Zoals de ideeën van Lieve Billiet, kan deze therapie gezien worden als een andere mogelijkheid voor de patiënt om een ankerpunt in zijn leven te vinden door zijn verhaal telkens opnieuw te kunnen brengen. Dit aanbod tot individuele muziektherapie is natuurlijk niet beperkt tot de eerste weken van opname. Deze mogelijkheid wordt ook nog in de loop van de therapie in herinnering gebracht door o.a. de verpleegkundigen.
Het verschil in het groepsgebeuren en het individueel werken noodzaakt ons twee achtergronden te definiëren. In de heersende rehabilitatiegedachte beantwoordt de GROEPSMUZIEKTHERAPIE uitstekend de vraag naar vaardigheidstraining in de vorm van wat wij definiëren als orthoagogische muziekbeoefening.
De doelstellingen van orthoagogische muziekbeoefening zijn:
Na deze inhoudelijke omschrijving zouden we kunnen stellen dat de term rehabiliterende muziektherapie het meest tegemoetkomt aan de invulling ervan. Deze term zal ik dan ook in de rest van mijn verhaal blijven hanteren.
In het individueel contact is er meer tijd en ruimte voor het uitbouwen van een individuele therapeutische relatie. De psychoanalytisch georiënteerde muziektherapie in België kan gedefinieerd worden als een psychodynamische behandelingsmethode. De therapeutische relatie tussen één of meerdere patiënten en één of meerdere therapeuten, met als doel het behandelen van gedrags- en belevings-stoornissen, staat centraal. Door het gericht aanbieden van muziek in al zijn vormen, ontstaan specifieke psychotherapeutische behandelingsmogelijkheden voor psychische problemen. Het vormgeven en laten evolueren van deze problemen op een symbolisch, muzikaal niveau, met ondersteunende verbale reflectie, vergemakkelijkt het inzicht zodanig dat stoornissen in gedrag en beleving verminderd en/of uitgesloten worden.
INDIVIDUELE MUZIEKTHERAPIE biedt bij onze mensen meer psychotherapeutische mogelijkheden, ondermeer omdat het contact met meer continuïteit kan volgehouden worden en een individuele aanpak uit ervaring de meest effectieve is bij deze populatie.
Om in de stemming te komen van de werking van groepsmuziektherapie bij psychotici, citeer ik graag Jos De Backer en Jan Van Camp:
Tijdens een groepsbehandeling heeft de therapeut voortdurend aandacht voor de talrijke groepsfenomenen waarin de groepsleden en de therapeut betrokken zijn. Deze fenomenen worden niet als randgebeuren of achtergrond gezien, maar als intrinsiek deel uitmakend van de methode. In de actieve muziektherapie wordt hoofdzakelijk gebruikgemaakt van muzikale improvisaties... De improvisatie kan solo, in duet (therapeut-patiënt) of in groep gebeuren... Aan het probleem van de beperkte muzikale voorkennis van de patiënten en het gebrek aan structuur in hun spel kan tegemoetgekomen worden door de introductie van spelregels of overeenkomsten voor de improvisatie. Deze spelregels vormen de structuur, het kader waarbinnen het improviseren zich kan afspelen. De patiënt kan de regels loslaten of ertegen ingaan, wat ook betekenisvol kan zijn...
Zoals hierboven is vermeld, leunt onze werking meer naar een rehabiliterende muziektherapie, waarbij muziektherapie een belangrijke non-verbale ingangspoort blijkt te zijn bij psychotische mensen.
Een belangrijk gegeven bij muziektherapeutisch werk in groep is de mate waarin de groepsleden op dat moment (kunnen) functioneren. De mate van in zichzelf gekeerd zijn, legt een hypotheek op het groepswerk. Vaak zal er dan in duo gewerkt worden, waarbij de therapeut elk groepslid afzonderlijk uitnodigt om met hem/haar te improviseren. De persoonlijke vrijheid van de patiënt blijft bestaan in de keuze van een instrument, het starten en/of eindigen van de improvisatie, het weigeren van de opdracht, e.a. Ik leg daar graag de nadruk op omdat ik op die manier de gedachte van het vrij associëren, vrij improviseren blijf behouden en een speelruimte voor de patiënt mogelijk maak.
Wanneer alle groepsleden een zekere mate van zelfstandigheid in functioneren hebben, bv. wanneer de psychose minder acuut aanwezig is of hen niet (meer) belemmert in hun communiceren, zijn verschillende opdrachten mogelijk. Wanneer we alle doelstellingen overlopen van de rehabiliterende muziektherapie, is daar met enige creativiteit telkens een hoop opdrachten aan te verbinden: vb.
Het gedachtengoed van steun, structuur (in- en uitwendig) en care zijn hier zeker op zijn plaats. Zonder deze hoekstenen is het mijns inziens niet denkbaar om een relatie op te bouwen die therapeutisch zinvol kan zijn voor deze mensen.
Toch zal ik ook hier telkens de speelruimte trachten te behouden, waarin de patiënt genoeg beslissingsrecht heeft om de sessie naar zijn/haar gevoel in te vullen. De vrije improvisatie wordt dan aan de hand van enkele afspraken (einde, verloop, instrumentkeuze, ...) mogelijk gemaakt. Dit is vooral belangrijk in het ontstaan van een eigen muzikale taal per groep, waardoor ze zelf bepalen wat in mindere of meerdere mate aan bod zal komen binnen hun eigen muziektherapie.
Deze werkwijze illustreer ik graag aan de hand van het verhaal van Thomas. Zijn muzikaal verhaal begint zeker niet bij een individuele muziektherapie. Thomas is iemand die sinds 1989 begeleid wordt en ziekenhuisopnames afwisselt met periodes van daghospitaal en begeleid wonen. Na geslaagde middelbare studies, mislukte hij er telkens in andere studies te voltooien. Het is hem echter die hele tijd gelukt om muziekles te blijven volgen.
Lange tijd reeds volgt Thomas met zijn groep muziektherapie. Het is duidelijk dat hij zich meer op zijn gemak voelt wanneer er weinig andere groepsleden aanwezig zijn omwille van sterke paranoïde gedachten. Het groepsgebeuren zorgt er evenwel voor dat Thomas genoeg structuur aangeboden krijgt en niet steeds op zichzelf hoeft terug te vallen. De actieve deelname doet deugd. Aangezien zijn drukke muzikale activiteiten buiten het ziekenhuis (lessen aan het stedelijk conservatorium) wordt de vraag vanuit de verpleging gesteld om Thomas individueel te zien. Specifiek wordt gevraagd om de vrijheid van het improviseren verder uit te diepen. Zodanig dat die vrijheid zich ook kan verderzetten in een minder rigide, paranoïde en meer creatieve manier van denken en omgaan met zijn omgeving.
Zijn rigide omgangsvormen werden in muziektherapie vaak vertaald in het rigide omgaan met gekende, ingestudeerde akkoordenschema's. Thomas verstond op geen enkele manier hoe hij daarvan zou kunnen afwijken en variatie in de muziek brengen. Door de individuele situatie, waarbij de therapeut de rol kon overnemen va de begeleidende partij aan de piano, leerde Thomas variëren in melodielijnen.
Een ander verhaal is dat van Benoît, een verhaal van een man die een transformatie onderging van moeilijk, agressief tot tevreden, aangenaam.
Zoals het verhaal van Thomas, heeft ook Benoît een hele ziektegeschiedenis achter de rug met verscheidene opnames. De laatste jaren wordt hij op onze afdeling gevolgd. De man wordt bij zijn eerste opname als heel moeilijk ervaren, explosief en achterdochtig. Op verschillende manieren maakt hij het de verpleegkundigen en het team moeilijk door zijn vaak excentrieke eisen.
Na enige moeite en veel geduld vindt Benoît ook de weg naar het muziektherapielokaal. Zijn reacties zijn vaak verbaal afwerend rond alle voorstellen en muzikaal horen we vooral zijn agressieve kant. Na een toch wel beklijvende sessie, waarbij Benoît over de grens gaat van het toelaatbare in zijn uitlatingen, laat Benoît mij verward achter. Een uur later komt hij mij echter tegemoet in de gang met schuchtere verontschuldigingen voor zijn kwade bui. Een eerste teken voor mij dat Benoît ook gevoelig is voor mijn reacties op zijn gedrag. Benoît heeft veel tijd nodig om bepaalde gewoontes af te leren en hervalt vele keren. In de muziektherapie is het een man die veel dynamiek kan teweegbrengen in tegenstelling tot vele anderen. Hij vindt de mogelijkheid tot ontlading op de slagwerkinstrumenten en kan de anderen hierbij op een positieve manier betrekken. Na een jaar is Benoît veel rustiger geworden. Hij brengt veel minder teweeg in de groep, maar laat ook meer een tevredenheid zien. Zijn initiële schreeuw om weg te geraken uit het ziekenhuis, verandert nu in een realistische mogelijkheid tot het stap voor stap uitproberen van vrijwilligerswerk en begeleid wonen. Benoît blijft trouw de wekelijkse sessies groepsmuziektherapie volgen, ook wanneer andere groepsleden afhaken en hij enkele maanden zo goed als individueel de muziektherapie volgt. Van die sessies maakt hij gebruik om zijn herwonnen stabiliteit te demonstreren. Hij is niet van de wijs te brengen, vindt nog steeds het best zijn weg op de conga, maar geniet ondertussen ook van rustige gitaarmuziek. In zijn spel is nog steeds een gejaagdheid merkbaar. Die zal altijd blijven. Zijn tevredenheid straalt echter zodanig dat de andere groepsleden en de therapeut er mee deugd aan beleven!
In het rehabilitatie-model bestaan resultaten over de effectiviteit van de behandeling. Voor muziektherapie moeten we echter tot op heden afgaan op de reacties van de patiënten. Ik vond slechts één wetenschappelijk onderzoek Rehabilitative effect of music therapy for residual schizofrenia. A one-month randomised controlled trial in Shangai.
Een korte samenvatting van dit onderzoek: 'Zesenzeventig residentieel opgenomen patiënten met het recidieve subtype van schizofrenie werden willekeurig toegewezen aan een controlegroep of een behandelingsgroep. Beide groepen kregen de standaardmedicatie, voorgeschreven door de behandelende geneesheren, maar de behandelingsgroep kreeg ook één maand lang muziektherapie, ingevuld door zowel receptief werken als actieve participatie bij het zingen van gekende liederen samen met andere patiënten. De outcome werd geëvalueerd door vier verpleegkundigen, gebruik makend van de Chinese versies van de 'Scale for assessment of negative symptoms' en de 'in-patient'versie van de 'World Health Organization's disability assessment scale'. Muziektherapie verminderde significant de negatieve symptomen bij de patiënten, vergrootte hun conversatievermogen naar anderen toe, reduceerde hun sociale isolatie en verhoogde de mate waarin ze geïnteresseerd waren naar externe gebeurtenissen. Omdat muziektherapie geen nevenwerkingen kent en relatief goedkoop is, verdient het verdere evaluatie en een bredere toepassing.'
Wanneer ik trachtte na te gaan hoeveel mensen wij bereiken met groepsmuziektherapie, kwam ik tot de constatatie dat er moeilijk een lijn te trekken is. Er zijn verscheidene factoren die meespelen in het kunnen of willen aanwezig zijn in de groepsmuziektherapie. In een resocialiserende setting wordt verwacht dat de patiënten na een tijd activiteiten buiten het ziekenhuis opnemen en wordt het therapieprogramma partieel aangepast. De vaste tijdsstippen van de groepstherapieën kunnen daar niet aan aangepast worden.
Wat wel duidelijk werd was de aanwezigheid binnen elke groep van vaste kernpersonen met daarbij groepsleden die zich meer aan de rand van het therapiegebeuren bewegen.
Het effect op korte termijn kan het best gezien worden in de positieve reacties binnen het groepsgebeuren.
Voor een effect op langere termijn zijn mijns inziens de voorbeelden van Thomas en Benoît relevant. Grondiger wetenschappelijk onderzoek zou hier natuurlijk een meer sluitend antwoord op kunnen geven.
BARO, D., PEUSKENS, J., DE HERT, M., PIETERS, G.
Psychotherapy with adult impending chronifying psychotics, 1988
BILLIET, L., DE HERT, M., PEUSKENS, J.
Psychotherapy with 'New Chronic' Psychotic Patients, Int. J. Ment. Health, 1996, Vol. 25, No.1, pp.66-71
DE BACKER, J., VAN CAMP, J.
'Muziektherapie in de behandeling van psychotische patiënten' uit 'Zin in Waanzin. De wereld van schizofrenie', 1996
DE BACKER, J., PEUSKENS, J.
'Music therapy in Belgium.' in: MARANTO, C.D., Music Therapy: International perspectives. U.S.A., Jeffrey Books, 1993
DE HERT, M.
'De rol van hospitalisatie bij rehabilitatie', lezing gepubliceerd in 'Viadukt', 1991-7
TANG, W., YAO, X., ZHENG, Z.
'Rehabilitative effect of music therapy for residual schizofrenia. A one-month randomised controlled trial in Shangai.' uit 'British Journal of Psychiatry', 1994, 165 (suppl.24), pp.38-44